Заявление от одного из родителей (опекуна)
Укажите ваши фамилию, имя и отчество, адрес регистрации и проживания (с индексом), электронный адрес, контактные телефоны, а также фамилию, имя и отчество ребенка; дату его рождения; диагноз; медицинское учреждение, где проходит лечение; какой препарат вам нужен, а также его количество и дозировку; указать контакты и фамилию, имя, отчество вашего лечащего врача.
Опишите проблему, с чем столкнулись в ходе лечения, куда обращались. Письмо должно быть с подробным рассказом о ситуации, с которой вы столкнулись.
Заявление должно обязательно содержать следующий абзац:
«Я не возражаю против использования в СМИ и Интернет, а также для обращения в органы власти всех переданных мной документов, медицинских выписок и фотографий и др. В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 3 ФЗ-152 «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных своего ребенка МБОО «Возрождение». Даю согласие на обработку следующих персональных данных: Фамилия, имя, отчество; пол; год, месяц, дата и место рождения; адрес проживания; контактный телефон; данные, составляющие врачебную тайну, в том числе сведения о диагнозе, о состоянии здоровья ребенка, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, применяемых методах и тактиках лечения и иные сведения о персональных данных. Даю согласие на совершение следующих действий по обработке персональных данных: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, уничтожение персональных данных и иные сведения о персональных данных. Разрешаю считать вышеуказанные мои персональные данные и персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка общедоступными и публиковать в целях оказания помощи моему ребенку в СМИ и Интернете.»